Sağlık bilgi sistemindeki önemli birimlerden biri de elektronik tıbbi kayıttır. Hemen hemen her tıp kurumu bu belgeyle karşı karşıyadır, doktorlar, hemşireler ve ekstralar faaliyetlerinde kullanır. GOST uyarınca, elektronik tıbbi geçmiş, bakım kalitesinin bağlı olduğu tıbbi dokümantasyon türünü ifade eder.
Hastanelerde neden elektronik belgelere ihtiyacımız var
Sağlık sektöründeki bilgi sistemlerinin baskın kısmı, muhasebe fonksiyonlarının (hizmetler ve sarf malzemelerinin muhasebesi) tam otomasyonu ve yüksek kaliteli bir elektronik tıbbi kayıt oluşturulması ve kalitesinin incelenmesi arzusunu içerir. hasta bakımı aslında ikincil konulardır. Bu tür bir bilgilendirmenin sağlık personelinin işini zorlaştırması ve uygulamada zorluklara yol açması şaşırtıcı değildir.
Doğru uygulama ile elektronik bir tıbbi geçmiş tutmak çok önemlidirçoğu Rus doktorunun anlayışında kağıt üzerindeki olağan tıbbi kayıtlardan daha kolay. Bu belgeleme biçiminin birçok avantajı vardır:
- doktorları rutin "kağıt" işleri yapma ihtiyacından yoksun bırakır;
- tıbbi hata olasılığını en aza indirir;
- Geniş bir uzmanlık ve analiz yelpazesi aracılığıyla bakımın kalitesini artırmaya yardımcı olur;
- hastanın tıbbi tesise olan güvenini artırır.
Doktor her zaman çalışmanın, muayenenin sonuçlarını yazdırma, diğer uzmanların önerilerini, tıbbi reçetelerini tanıma fırsatına sahiptir. Hastanın ayrıca elinde bir özet ve gerekli her türlü bilgiyi alma hakkı vardır. Bunu yapmak için, tıbbi kurumun siciline başvurması gerekiyor. Ek olarak, elektronik tıbbi kayıttan (GOST R 52636-2006) muhasebe için gerekli bilgileri çıkarmak mümkündür, ancak raporlama belgelerinde tutarsızlık ve tutarsızlık olmaması önemlidir. Örneğin, hizmetin ücreti ödendiğinde ve muhasebe bölümünde bahsedildiğinde, ancak hastanın tıbbi kaydında bununla ilgili hiçbir şey belirtilmediğinde.
Rusya'da ve yurtdışında sağlık bilgisi standartları
Tıp bilişimi alanındaki sorunlar ülkemizde düzenli olarak tartışılmaktadır. Elektronik sistemlerin tanıtılması taraftarı olan birçok uzman, uluslararası ve Avrupa standartlarını örnek olarak görmektedir. Elektronik tıp tarihi sistemleri, yabancı doktorların deneyim ve uygulamalarına dayanmaktadır. Aynı zamanda, Türkiye'den geçiş sorunlarının yaşandığı bir ülke ismi vermek de zor.elektronik kağıt kayıtlar tamamen çözülmüş olarak kabul edilebilir.
Dünyanın farklı ülkelerindeki bilişim eksikliğinin temel nedeni, geliştirme düzeyinde sürekli olarak birbirleriyle rekabet eden standartların ve bilgi sistemlerinin çeşitliliğinin yanı sıra önemli ve çok umut verici Avrupa projelerinin başarısızlıklarıdır.. Bu nedenle Rusya'yı bu alanda bir yabancı olarak sınıflandırmak yanlış olur. Amerika Birleşik Devletleri de dahil olmak üzere gelişmiş ülkelerin bilişim kurumları hala başlangıç konumunda: burada, tıbbi belgelerin yürütülmesini ve bakımını otomatikleştirmeye yönelik ilgili projeler, yerel projelerimizle yaklaşık olarak aynı seviyede.
Bu tür programların uygulanması büyük ölçüde sağlık sisteminin ulusal özelliklerine bağlıdır, bu nedenle diğer güçlerin deneyimlerini benimsemekten her zaman uzaktır, uygun ve yararlı bir çözümdür.
"BARS" nedir?
Elektronik tıbbi kayıt kendi başına mevcut değildir. Özel bir bilgi sistemi çerçevesinde böyle bir belge oluşturabilirsiniz. Bunlardan biri de BARS Grubu. Bu, profil ve uzmanlık, şube sayısı, tıp merkezleri vb. ne olursa olsun tıbbi kurumların çalışmalarını otomatikleştirmek için evrensel bir araçtır.
Bu bilgi ürünü, bir doktordan randevu almaya ve elektronik tıbbi kayıt düzenlemeye kadar teşhis ve tedavi sürecinin tüm aşamalarının otomatik olarak muhasebeleştirilmesi için işlevsellik oluşturulmasını içerir vebelge yönetimi, finansal raporlama ile biten. BARS Group'un bilgi sistemleri aynı zamanda belirli bir kurumun ihtiyaçları göz önünde bulundurularak bireysel projelerin oluşturulmasına yöneliktir.
Bu sistem içinde oluşturulan hastanın elektronik tıbbi kaydının özü, tüm hizmet döngülerini ve iş süreçlerini otomatikleştirerek kliniğin çalışmalarını verimli ve etkili bir şekilde organize etmenizi sağlayan basit bir bilgisayar programıdır.
BARS tıbbi bilgi sisteminin avantajları şunlardır:
- sağlık personelinin verimli çalışmasının garantisi;
- ziyaretçi sadakatini artırma;
- mevcut müşterilere hizmet verme ve yenilerini çekme olasılığı;
- Rekabet gücünü analiz etmek için kaynakların kalite yönetimi ve hasta akışı üzerinde kontrol;
- Sunulan hizmetlerin kalitesini objektif olarak değerlendirme ve onu geliştirmek için çalışma yeteneği.
Sistem, yalnızca temel bilgisayar becerilerine sahip kullanıcılar için çok uygun olan basit ve karmaşık olmayan bir arayüze sahiptir. Kullanıcılar, elektronik tıbbi kayıtlara yalnızca hastanede değil, dünyanın her yerinden İnternet üzerinden erişebilirler.
Sistemin, kullanıcılar için güvenli uzaktan erişime sahip merkezi bir veritabanı vardır. Doktorlar, hemşireler ve hastalar için herhangi bir işletim ortamında (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, vb.) çalışan bir Web tarayıcısı aracılığıyla bir istemci modu vardır. Bilgi sisteminin kendisi, BT uzmanlarının üç katmanlı mimarinin temel ilkesi dediği şey üzerine inşa edilmiştir. Bir Oracle veritabanı sunucusu ve bir Web sunucusunun yanı sıra bir Web tarayıcısı içerir. Bu kompleks, depolanan verilerin yüksek güvenilirliğini sağlar ve bilgi entegrasyonu için harika fırsatlar sunar.
Elektronik sağlık kayıtları kullanıcıları
Elektronik hasta kayıtlarından bahsetmişken, teşhis ve tedavi sürecinde kağıt bilgi taşıyıcılarının kullanımından tamamen kaçınmanıza izin veren bir dizi yazılım ve donanım yöntemi ve aracı anlaşılmalıdır. Ayrıca, bu terimin kullanımı, çeşitli koşullar nedeniyle elektronik tıbbi kayıtlarla aynı anda uzun süre kullanılacak olan kağıt belgeleme ve röntgenlerin fiilen terk edilmesini gerektirmez.
Bilgi sistemlerini kullanma koşulları kağıt iş akışıyla çelişmez, bu nedenle paralel varlıklarının önünde hiçbir engel yoktur. Bu bağlamda, geliştiricilerin bilgi sistemlerini kağıtsız teknolojilere tam bir geçiş sağlayacak şekilde uygulama sürecini yönetmeleri gerekip gerekmediği sorusu ortaya çıkıyor. Yakın gelecekte, tıp kurumunun çoğu bölümünün birçok sorunu çözmesini sağlayacak projenin uygulanmasının tamamlanması planlanmaktadır. Elektronik tıbbi kayıt, farklı amaçlara sahip birkaç kullanıcı grubuna yöneliktir.
Örneğin, bir kurumun yönetimi için elektronik tıbbi kayıtlar, operasyonel işlemler için bir araç olarak hizmet eder.tedavi süreci üzerinde kontrol. Bilgi tabanının tanıtılması sayesinde, başhekim, daire başkanları, tıbbi istatistik daire başkanlığı ve sicil memurları her zaman güvenilir genelleştirilmiş bilgi alma imkanına sahiptir.
Elektronik tıbbi geçmiş, sıradan tıbbi personelin hastalar, tıbbi geçmişleri ve önceki başvuruları hakkında ayrıntılı bilgilere sürekli erişim sağlar. Bilim adamları için tıbbi kayıtlar, geliştirme ve araştırmada kullanılan düzenli veri toplama ve analiz nesneleridir. Elektronik tıp tarihi, kurumun planlama ve ekonomik yapılarında çalışanlar için de rol oynamaktadır. Sağlık kartı, tıbbi ve teşhis süreci sırasında finansal işlemlerin izlenmesine yardımcı olur.
Yukarıdaki kullanıcı gruplarının tümü, elektronik tıp tarihinin rolüne ilişkin kendi vizyonlarına sahiptir ve bu nedenle sistem uygulama sürecinin, genellikle çelişkili olduğu ortaya çıkan kendi gereksinimleri vardır. Bu anlamda, elektronik tıbbi kayıtların tanıtımı için proje yöneticilerinin görevi, sistemin geliştirilmesi ve modernizasyonunun tüm aşamalarında kullanıcılar arasında makul bir uzlaşma bulmaktır.
Dahili içerik
Elektronik tıbbi kaydın yapısını hangi belge düzenler? Rusya Federasyonu'ndaki standardizasyonun amaç ve ilkeleri, 27 Aralık 2002 tarihli “Teknik Düzenleme Üzerine” Federal Yasası ile açıkça tanımlanmıştır ve Rusya Federasyonu'nun ulusal standartlarının pratik kullanımına ilişkin kurallar GOST R 1.0-2004 “Standardizasyondur. Rusya Federasyonu'nda. Temel Hükümler". Temelbu sağlık bilişimi alanını düzenleyen yasal düzenleme, Rusya Federasyonu "GOST R 52636-2006 Elektronik tıbbi kayıt" ulusal standardıdır.
Otomatik tıbbi kayıtlar içerdikleri bilgi türüne göre sınıflandırılabilir. Elektronik hasta kaydındaki tüm bilgiler birkaç bölümden oluşur:
- pasaport verileri, nozolojik form, manipülasyonların genel açıklaması, danışmanların, teşhis uzmanlarının sonuçları vb. dahil olmak üzere resmi kısım;
- kısmen resmileştirilmiş bilgiler (şikayet ve semptomların tanımı, bir tıbbi tesise kabul edildikten sonra hastanın genel durumunun değerlendirilmesi, laboratuvar test sonuçları);
- resmileştirilemeyen bilgiler.
Son kategori, anamnezin kendisini, ilgili hekimin veya diğer son derece uzmanlaşmış uzmanların teşhis hakkındaki yorumlarını, hasta gözlem günlüklerini ve ayrıntılı, ancak her zaman herhangi bir standarda uygun olmayan açıklama gerektiren diğer bölümleri içerir. Ayrıca, birkaç gruba bölünme, bilgi miktarından çok fazla değildir, çünkü bu faktör otomatik süreçler için temel bir öneme sahip değildir, ancak konsolidasyon olasılığıdır. Elektronik tıbbi kayıt şablonu aşağıdaki verileri içerir:
- kabul bilgileri (tarih ve saat, ilk teşhis, varış anındaki durum);
- yatış sırasındaki bölümlerin kodları (hasta ücretli hizmetler kullanıyorsa);
- Muayeneye dayalı klinik tanı;
- tahliye tarihi;
- istatistiksel bilgi;
- ziyaretlere ve sağlanan hizmetlere ilişkin veriler;
- Birincil ve takip eden denetimlerin dokümantasyonu;
- teşhis sonuçları;
- geçici engellilik levhaları;
- cerrahi müdahale protokolleri, anestezi bakımı;
- yoğun bakım ünitesinde kalış kartı.
Elektronik tıbbi kayıt için gereksinimler nelerdir
GOST 52636-2006 uyarınca, elektronik tıbbi kaydın birincil tıbbi belge olarak kullanılması yasak değildir. Böyle bir tıbbi kart, hastanın düzenli gözlemlerinin kayıtlarını, reçete edilen diyetleri, reçete kağıtlarını, sonuçları olan laboratuvar testlerini, manipülasyonlar, fizyoterapi, masaj seansları, egzersiz terapisi vb. hakkında notlar içerir. Çoğu modern klinikte taburcu raporları da elektronik olarak derlenir. Sağlık kartından çok daha hızlı bir ekstre veya sertifika alabilirsiniz.
Elektronik formdaki tıbbi kayıt, zorunlu kodlama aşamasından geçer - bu, tıbbi reçeteler ve hastanın teşhisi ile ilgili bilgi sisteminde otomatik bir güncelleme işlemidir. Ek olarak, benzer bir modda istatistiksel kupon otomatik olarak doldurulur. Elektronik tıbbi kayıt ve ilgili programların, ek alt sistemlerin kullanılması, bir poliklinik, yatan hasta veya bir tıp kurumunun diğer bölümlerinde elektronik belge yönetimine nihai geçişe katkıda bulunur.
GOST uyarınca,Elektronik bir tıbbi kayıt bir dizi gereksinimi karşılamalıdır. Özellikle önemli olan:
- hastanın sağlık durumu, önceki muayeneleri veya tedavisi ile ilgili tüm bilgilerin kullanılabilirliği;
- sistemin bir sağlık kurumunun hastaları ve sağlık personeli tarafından eşit düzeyde kullanımının garanti edilmesi;
- Bilgilerin tahrif edilmesini önlemek için önceden yapılmış girişleri değiştirmenin imkansızlığı;
- uzaktan erişim;
- muhasebe raporları oluşturmak için veri alma;
- uzmanlık incelemesi için gerekli olabilecek bilgilerin mevcudiyeti.
Elektronik tıbbi kaydın korunmasını sınırlayan temel sorun, erişimi kısıtlamak ve kayıtlarda geriye dönük değişiklikleri yasaklamak için açıkça geliştirilmiş bir mekanizmanın olmaması ve ayrıca her bir kayıt hakkında (onu kimin oluşturduğu ve olduğunda), sızıntılara karşı zayıf koruma.
Poliniklerde elektronik hasta kayıtları
Bugün, çeşitli elektronik tıbbi kayıt modellerini ve devlet hastaneleri de dahil olmak üzere tıp kurumlarında kullanılan bir dizi programı biliyoruz. Poliklinik, hasta kayıtlarının oluşturulduğu ana yerdir. Bazı kurumlarda, hastaların kişisel elektronik dijital imzaları kullanılarak, genellikle bir ortama (USB anahtar, sosyal kart vb.) Ayrıca sağlık sigortası verilerini de depolayabilir.
Elektronik imzanın ikinci kopyası elektronik olarak saklanır. Anahtarlar kurumun şifreli kasasına gönderilir. Tüm uzmanlar ve bakım personeli, elektronik dosya dolabına erişim sağlayan somut bir ortamda kendi kişisel anahtarlarına sahiptir. Veritabanına yapılan her giriş kaydedilir ve tüm erişim bölümlerinin kaydı otomatik olarak oluşturulur. Her hasta ziyaretinden sonra, doktorun anahtarıyla imzalanan ve hastanın dijital imzasıyla şifrelenen yeni bir XML dosyası oluşturulur. Bu işlemler, uzmanın ve hastanın kimliğini doğrular, sonunda kayıt tarihi belirtilir.
Uzaktan erişim elde etmek veya bir elektronik tıbbi kaydın yedek kopyasını oluşturmak için, bir tıp kurumunun veritabanını, aynı zamanda eski tarihli bilgilerin tahrif edilmesine ve sahteciliğine karşı koruma sağlayan federal bir sunucuyla senkronize etmeniz gerekir. Aynı zamanda, doktorların ve hastaların kişisel anahtarlarını gerektirdiğinden, federal sunucudaki kayıtları okumak imkansızdır.
Hasta başka bir sağlık kuruluşuna gitmek isterse veya yatış gerektiriyorsa anahtarını alıp bu hastane personelinin geçici deposuna vermesi gerekir. Bu, ana haritaya ve yeni girişlere uzaktan erişime izin verecektir. Bunu yapmak için önce yerel sunucudan bilgi talep etmelisiniz. Mevcut değilse, federal veri tabanlarına bir talep gönderilir. Hastanın yatışı sırasında geçerli bir anahtarı yoksa, hasta için tıbbi bir kayıt tutmak için kullanılacak geçici bir anahtar oluşturulur. Aynı zamanda günlükveriler federal bilgi tabanı ile senkronize edilir.
Bilgi sızıntısı riski
Herhangi bir elektronik tıbbi kayıt örneğinde, raporlar için bilgiler yalnızca tıbbi kaydın kendisinde değil, aynı zamanda bir tıbbi kurumun ayrı bir veritabanında da bulunur. Hastanın ziyaret ve randevularına ilişkin verilerin bir kısmı otomatik olarak, dolu ve boş yatak sayısını kolayca belirlemek ve morbidite vakalarının yüzdesini hesaplamak için kullanılabilen duyarsızlaştırılmış bilgiler biçiminde aktarılır. Yüklü tetikleyiciler, tanı alanlarının otomatik olarak doldurulmasını ve bir özetin yayınlanmasını sağlar.
Elektronik tıbbi kayıtların yalnızca genel hükümlerini bilerek, kullanımının ne kadar uygun olduğu sonucuna varmak kolaydır. Hastanın hastalığı hakkında başvurduğu uzman doktor ve herhangi bir dar profilli uzman, tıbbi geçmişin bireysel parçalarına değil, tüm tıbbi geçmişine erişebilecektir. Herhangi bir zamanda, hasta şu veya bu bilgilerin kağıt üzerinde sağlanmasını talep etme hakkına sahiptir. Ayrıca programda herhangi bir arıza meydana gelse bile sistemin güvenliği sağlanır: bu durumda malzemenin yedek kopyaları otomatik olarak oluşturulur. Ayrıca kayıtların yasadışı olarak değiştirilmesine ve bilgi sızıntısına karşı koruma sağlar.
Aynı zamanda elektronik tıbbi kayıtlarda da zayıflıklar var. 27 Aralık 2006 tarihli Rostekhregulirovanie Nişanı'nda N 407-st., Ed. GOST R 52636-2006'yı onaylayan 2009-01-06 tarihli), olası sayı konusunda net bir sınır yoktur.mahkeme kararı öncesi inceleme. Günümüzde standart şartlar altında elektronik sağlık kaydı bazında birden fazla tetkik yapılabilmekte ve talep eden herkese mahkeme kararı öncesinde erişim izni verilirse gizli bilgilerin sızma riski artacaktır.
Elektronik tıbbi kayıtların temel faydaları
Muayene ve test sonuçları ile ilgili bilgilerin girilmesi, diğer tıbbi bilgiler doğrudan çeşitli uzmanlık alanlarından doktorlar (terapistler, cerrahlar, kulak burun boğaz uzmanları, göz doktorları, kardiyologlar, göğüs hastalıkları uzmanları, enfeksiyon hastalıkları uzmanları vb.). Elektronik sağlık kaydı modülleri, doldurulmuş veri giriş formları ile birlikte gelir. Yıllar içinde hata ayıklanmış ve kamu ve ticari sektörlerde tıp kurumlarında kullanılan sistemleri kullanan doktorların katılımıyla geliştirilmiştir.
Bilgi sistemi, daha hızlı metin girişi için tasarlanmış araçların kullanıldığını varsayar. Bağlamsal dizinler, giriş alanlarına atanır ve en yaygın ifadeleri ve terminolojiyi verir. Kaynak kitapların hiyerarşik yapısı sayesinde uzun cümleler kurmak mümkündür. Elektronik tıbbi geçmişin standart bir modülünü kurmak, aynı anda birçok dizinin dahil edilmesini sağlar, kendi kendine eklenebilir ve mevcut arama modu, dizinde gerekli terimleri hızlı bir şekilde bulmanızı sağlar. Bu nedenle, örneğin, farmasötik referans kitapları sayesinde, bir doktor, yalnızca bir kişiyi belirten hazır bir şablona göre bir ilaç reçete edebilir.parametreler (doz, tedavi süresi vb.).
Genel hükümlere dayalı olarak, elektronik tıbbi kayıt, herhangi bir kullanıcının hasta hakkında hızlı bir şekilde bilgi girmesine olanak tanıyan kullanışlı, sistematik bir araçtır. Bilgi sistemi, elektronik dijital imza biçiminde erişim hakları ve anahtarların varlığında tıbbi bir kayda erişim için maksimum güvenlik sağlar. En popüler MIS "BARS Grubu", hasta kayıtlarını görüntülemenize ve herhangi bir ciltte gerekli verileri hızla bulmanıza olanak tanır. Makro değiştirme işlevini kullanırken, tıbbi kaydın önceki kayıtlarından bilgileri kopyalamak ve aynı tür resmi bilgilerin (operasyon protokolleri, gözlem günlükleri, önleyici tıbbi muayeneler vb.) girişini kolaylaştırmak mümkündür.
Elektronik tıbbi kayıt temelinde, kullanıcı beyanlar, sertifikalar oluşturabilir, bunları yazdırabilir veya bu belgelerin kopyalarını saklayabilir, ayrıca hasta hakkındaki bilgileri, hastalığının önceki dönemlerini görsel olarak görüntüleyebilir, hasta hakkında bilgi sahibi olabilir. teşhis konusunda uzman görüşleri, reçete listeleri.
Tıp tarihinin elektronik biçiminde, herhangi bir profilden uzmanlar için protokoller oluşturmak uygundur. Doktorlar, karta belge ve hatta sesli mesaj ekleme yeteneğine sahiptir. Elektronik tıbbi kaydın formatı, görüntülemek veya değişiklik yapmak için bir bilgisayara veya diğer cihazlara bağlanabilen herhangi bir ortama aktarmanıza izin verir. BARS tıbbi bilgi sisteminde, hastanın elektronik tıbbi kayıt modülü, finansal gibi sistem modülleri ile yakından entegre edilmiştir.muhasebe kurumu, yatak fonu, eczane vb.
Bitirme
Elektronik tıbbi kayıtlar artık garip ve tuhaf bir şey olarak görülmeyi bıraktı. Bugün bu bilgi aracı çoğu tıp kurumu tarafından kullanılıyor, birçok tıp kurumu buna ilgi gösteriyor ve şimdiden bu sistemi uygulamaya hazırlanıyor. Elektronik tıbbi kaydın hastane belge akışının vazgeçilmez bir unsuru haline gelmesi için, kurum yönetiminin adım adım hedefler belirlemesi ve otomatik bilgi bloğu kullanımıyla ilgili sorunları tutarlı bir şekilde çözmesi gerekir.
Elektronik tıbbi kayıt tutma kurallarını belirleyen düzenleyici yasal düzenleme, Rostekhregulirovanie'nin emridir. Yayınlanması, personelin çalışmasını önemli ölçüde kolaylaştırmayı ve süreci otomatikleştirmeyi mümkün kıldı ve sonsuz evrak ihtiyacını kısmen ortadan kaldırdı. Program, doktorların kayıtlar oluşturmasına, tıbbi geçmişi, tedavi şartlarını analiz etmesine ve teşhisler, reçete edilen tedaviler, şikayetler, prosedürler hakkında önceki kayıtlarda yer alan diğer bilgileri dikkate almasına yardımcı olur.
