Strübing hastalığı - Marchiafava veya Marchiafava hastalığı - Micheli - venöz ve arteriyel tromboz, intravasküler hemoliz, iç organların sistemik lezyonları ile karakterize, hayatı tehdit eden nadir bir hematolojik hastalıktır. Hastalığın klinik semptomları oldukça çeşitlidir. En tipik belirtiler arasında paroksismal lomber, karın ağrısı, genel halsizlik, koyu renkli idrar bulunur. Paroksismal noktürnal hemoglobinüriyi belirlemenin ana tanı yöntemi akış sitometrisidir (kan hücreleri üzerinde GPI ile ilgili proteinlerin düşük ifadesi). Monoklonal antikorlar, ana patojenetik tedavi olarak kullanılır. Ayrıca folatlar, demir takviyeleri, kan nakli de kullanılır.
Hastalığın genel özellikleri
Paroksismal gecehemoglobinüri, damarların içindeki hemolize dayanan kanın ciddi bir kronik patolojisidir. Hastalık yüksek bir ölüm oranı ile karakterizedir. Bu hastalık ile eritrositler, trombositler ve nötrofillerin yapılarında bir değişiklik olur. Marchiafava-Micheli hastalığı ilk olarak 1928'de bir İtalyan patolog E. Marchiafava ve öğrencisi Micheli tarafından ayrıntılı olarak tanımlandı. Dünyada patoloji prevalansı (100.000 kişi başına) 15.9 vakadır. Çoğu durumda patolojik sürecin ortalama tezahür yaşı 30 yıldır. Kadınların bu hastalıktan muzdarip olma olasılığı biraz daha fazladır. Patoloji genellikle aplastik anemi ve miyelodisplastik sendromla birleştirilir.
Olay nedenleri
Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin (ICD-10 patoloji kodu D59.5'te) altta yatan nedeni, kemik iliğinde bulunan kök hücrelerde hemolize, kompleman sisteminin, arteriyel ve venöz düzensizliğe yol açan somatik mutasyonlardır. tromboz, kemik iliği yetmezliği. Mutasyon, kural olarak, fosfatidilinositolglikan sınıf A'nın (PIG-A) X'e bağlı geninde lokalizedir. Bu hastalık, kökeninin doğasına rağmen, kalıtsal değildir, yaşam sürecinde edinilir.
Periferik kanda anormal bir hücre klonunun varlığında, birçok fizyolojik faktör kompleman sistemini aktive ederek Marchiafava-Micheli hastalığının alevlenmesini veya ilk klinik tezahürünü tetikleyebilir. Bu tür faktörler operasyonelmüdahaleler, çeşitli bulaşıcı hastalıklar ve hatta yoğun fiziksel aktivite ve stresli durumlar. Kadınlarda paroksismal gece hemoglobinürisinin alevlenmesinin ana nedeni hamileliktir. Şimdi patolojinin patogenezini düşünün.
Paroksismal nokturnal hemoglobinüri patojeni
Tamamlayıcı sistem, insan bağışıklık sisteminin en önemli yapısıdır. Aktivasyonu sırasında, vücutta yabancı mikroorganizmaları (virüsler, bakteriler, mantarlar) yok eden özel proteinler (tamamlayıcı bileşenler) üretilir. Bu tür proteinlerin kendi kan hücrelerine saldırmasını önlemek için zarlarında özel koruyucu elementler oluşur - tamamlayıcı inhibitörleri. Bir mutasyona bağlı olarak paroksismal hemoglobinüri gelişmesiyle birlikte, kan hücrelerinin yapılarında bir değişikliğe katkıda bulunan glikosilfosfatidilinositol çapa eksikliği gelişir: hücre yüzeyindeki proteinlerin ekspresyonunda bir azalma. Kompleman sisteminin bazı elemanlarının aşırı aktivasyonu gözlenir. C5b, damarlar içinde eritrositlerin hemolizine neden olan bir zar saldırı kompleksi oluşturur. Bu durumda, büyük miktarda hemoglobin vasküler dolaşıma salınır, daha sonra idrara nüfuz eder, bu da ona karanlık ve hatta bazı durumlarda siyah renk verir.
Ayrıca nötrofiller (granülositik lökositler) yok edilir. C5a, trombosit aktivasyonunu ve agregasyonunu uyarır, bu da vücutta arteriyel ve venöz tromboza neden olur. saatpatoanatomik inceleme genellikle böbreklerin hemosiderozunu, böbrek tübüllerinin distrofisini ve nekrozunu, hidroklorik hematin birikintilerini ortaya çıkarır. Kemik iliği yapılarında aplazi belirtileri görülür - hematopoietik filizlerin sayısında azalma.
Sınıflandırma
Marchiafava-Micheli hastalığının sınıflandırılmasının altında yatan ana kriterler, kandaki patolojik klonların tespiti, hemoliz yokluğu veya varlığı ve ayrıca kemik iliği yetmezliği - miyelodisplastik sendrom, aplastik eşlik eden patolojik süreçlerdir. anemi, miyelofibroz. Tıpta bu hastalığın üç türü vardır:
- Klasik şekil. Kemik iliği yetmezliği olmadan laboratuvar ve klinik hemoliz belirtileri vardır.
- Subklinik form. Kanında PNH fenotipli hücreler bulunan, ancak hemoliz belirtisi olmayan hastalarda teşhis edilir.
- Kan patolojileri ile Marchiafava-Micheli sendromu. Böyle bir teşhis, insanların hemoliz semptomlarının olduğu durumlarda yapılır, kanda PNH fenotipli bir hücre klonu tespit edilir.
Belirtiler
Çoğu durumda patoloji yavaş yavaş gelişir. Marchiafava-Micheli hastalığının ana semptomları doğrudan hemoliz ile ilgilidir. İlk olarak, hastanın belirgin bir genel zayıflığı, baş dönmesi, halsizliği vardır. Deri, sklera ve oral mukoza bazen sarı bir renk alır. Birçok hasta nefes almada ve yutmada zorluk yaşar. Yaklaşık çeyrekhastalar idrarın aşırı derecede koyulaştığını ve hatta siyahlaştığını fark eder (çoğunlukla sabahları veya geceleri). Erkeklerde erektil disfonksiyon olabilir.
Tromboz
Paroksismal nokturnal hemoglobinüride ağrının nedeni trombozdur. Trombüs her yerde oluşabilir, ancak en yaygın yerleşim yerleri bel bölgesi ve karın boşluğudur. Mezenterik damarların trombozu ile, böbrek damarlarının tıkanması ile karın ağrısı atakları görülür - alt sırtta ağrı. Karaciğer damarlarının trombozu (Budd-Chiari sendromu), sağ hipokondriyumda ağrıya, sarılık gelişimine, hepatomegali nedeniyle karın boyutunda bir artışa ve peritonda sıvı birikmesine neden olur. Kemik iliği yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte hemorajik bir sendrom oluşur - diş eti kanamaları, burun kanamaları, peteşiyal döküntüler.
Marziafava-Micheli hastalığının teşhisi
Bu patolojiye sahip hastalar hematologlar tarafından gözlemlenir. Muayenede cilt ve mukoza zarlarının rengini değerlendirirler. Karın da palpe edilir, semptomların başlamasından önceki koşullar (soğuk algınlığı, hipotermi, stres) belirlenir.
Teşhis muayene programı şunları içerir:
- Hemoliz belirtileri gösteren biyokimyasal kan testi - artan laktat dehidrojenaz ve dolaylı bilirubin seviyeleri, düşük konsantrasyonlarda haptoglobin, ferritin veserum demiri. Genellikle üre, hepatik transaminazlar ve kreatinin referans değerlerinde fazlalık vardır.
- Alyuvar ve hemoglobin düzeyinde azalma, retikülosit konsantrasyonunda artış olduğunu gösteren genel kan ve idrar testleri. Bazı durumlarda granülositik lökosit ve trombosit sayısında azalma bulunur. İdrar tahlili yüksek düzeyde hemosiderin, demir ve serbest hemoglobin gösterir.
- Patolojik bir sürecin varlığını doğrulamak için en doğru yöntem olan doğrulama testi akış sitometrisidir. Monoklonal antikorlar yardımıyla eritrosit, granülosit ve monositlerin zarlarında koruyucu proteinlerin ekspresyonunun azalması veya yokluğu saptanabilir.
- Şüpheli arteriyel veya venöz tromboz için kullanılan enstrümantal çalışmalar. Bu çalışmalar, bazen kontrastlı ekokardiyografi, elektrokardiyografi, beyin BT, karın boşluğu ve göğüs içerir.
Tedavi
Marziafava-Micheli hastalığı olan hastalar hematoloji bölümünde ve şiddetli anemisi olan - yoğun bakım ve yoğun bakım ünitesinde hastaneye kaldırılır. Ölümcül bir sonuçtan kaçınmak için doktorlar hedefe yönelik (spesifik) tedaviye mümkün olduğunca erken başlamalıdır. Hemoliz belirtileri olmayan subklinik bir patoloji formuna sahip hastaların tedaviye ihtiyacı yoktur - bu durumda, bir hematolog tarafından gözlem ve laboratuvar testlerinin düzenli olarak izlenmesi belirtilir.göstergeler. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri için klinik yönergelere kesinlikle uyulmalıdır.
Konservatif Terapi
Hastalığın belirtilerini tamamen ortadan kaldıran etkili konservatif yöntemler henüz mevcut değil. Hastanın normal durumunu korumak, hemoliz yoğunluğunu, komplikasyon olasılığını (böbrek yetmezliği, tromboz) az altmak için terapötik önlemler alınır. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) için konservatif tedavi aşağıdaki alanları içerir:
- Hedefli tedavi. Oldukça etkili olan ve hastalığın patogenezindeki ana bağı etkileyen ana ilaç ekulizumabdır. C5 tamamlayıcı bileşenine bağlanabilen ve onun C5a ve C5b'ye ayrılmasını engelleyebilen bir monoklonal antikordur. Sonuç olarak hemoliz, trombosit agregasyonu ve nötrofillerin yıkımına neden olan proinflamatuar sitokinlerin oluşumu ve membran atak kompleksi baskılanır.
- Semptomatik tedavi. Kırmızı kan hücrelerinin direncini arttırmak için, demir eksikliği olan hastalarda folik asit ve B12 reçete edilir - C vitamini içeren demir ilaçlarının oral formları. Tromboz tedavisi ve önlenmesi için antikoagülanlar reçete edilir..
- Marziafava-Micheli hastalığının immünosupresif tedavisi. Hematopoez süreçlerini eski haline getirmek ve stabilize etmek için sitostatikler (siklosporin, siklofosfamid) kullanılır. Az sayıda hastada antitimosit globulin etkilidir.
- Diğer yollarhemolizin ortadan kaldırılması. Hemolizin durdurulması için glukokortikosteroidler ve androjenler de kullanılır ancak bu ilaçların etkinliği çok düşüktür. Tam kan nakli birincil tedavi olabilir.
Cerrahi tedavi
Marziafava-Micheli hastalığı için bir tedavi sağlamanın tek yolu, uygun bir donör seçmek için HLA tipleme sonuçlarına göre gerçekleştirilen kök hücre allotransplantasyonudur. Bu tür operasyonlara çok nadiren başvurulur, çünkü bunlar yaşamla bağdaşmayan çok sayıda komplikasyonun (veno-tıkayıcı karaciğer hastalığı, graft-versus-host hastalığı) ortaya çıkmasıyla ilişkilidir. Geleneksel tedavilere dirençli olanlar için ameliyat önerilir.
Komplikasyonlar
Hastalık, çok sayıda tehlikeli komplikasyonla karakterizedir. En yaygın olanı, yaklaşık% 60'ı inme, miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli sonucu ölüme yol açan trombozlardır. Hemoglobinin böbrek tübülleri üzerindeki toksik etkisinden dolayı hastaların yaklaşık %65'inde kronik böbrek hastalığı vardır ve bu da vakaların %8-18'inde ölüme neden olur. Hastaların yaklaşık %50'sinde akciğerlerdeki küçük damar trombozu pulmoner hipertansiyona neden olur. Daha az sıklıkla, kemik iliği yetmezliğinin bir sonucu olarak insanlar enfeksiyonlardan ve büyük kanamalardan ölürler.
