Pulmoner emboli, pulmoner dolaşımda ciddi bir hasar şeklidir. Pulmoner arter dallarının gaz kabarcığı veya kemik iliği, amniyotik sıvı, trombüs ile embolizasyonu sonucu gelişir. Ve pulmoner emboli (PE), diğer kardiyovasküler hastalıkların arka planına karşı düşük bir sıklığa sahip olmasına rağmen (1000 kişi başına yaklaşık 1 vaka) pulmoner dolaşımın arterlerinin en yaygın tıkanma türüdür (% 60'tan fazla). Ancak ilk tıbbi temas öncesi ölüm oranının yüksek olması, teşhis ve tedavideki zorluk bu hastalığı hasta için son derece tehlikeli kılmaktadır.
TELA nedir
Tromboebolizm, bir kan pıhtısı, bir trombüs tarafından bir kan damarı lümeninin tıkanmasıdır. Ve klinikte tanı ve tedavisi yayında tartışılacak olan pulmoner emboli durumunda, bu tıkanıklık pulmoner dolaşımın arterlerinde meydana gelir. Trombüs, sistemik dolaşımdan damarlar yoluyla pulmoner artere girer. Masif PE'nin% 95-98'inde, bacakların veya küçük pelvisin damarlarında ve sadece% 2-3 - vücudun üst yarısının damarlarında ve juguler damarların havuzunda büyük bir trombüs oluşur.. Tekrarlayan PE durumunda, kalbin boşluklarında birçok küçük kan pıhtısı oluşur. Bu en çok atriyal fibrilasyon veya sağ kalp tromboendokarditinde görülür.
Pulmoner emboli, pulmoner dolaşımın atardamarlarına giren bir kan pıhtısından kaynaklanan bir dizi semptom olan klinik bir sendromdur. Bu, aniden gelişen ve ilerleyen, yaşamı son derece tehdit eden bir hastalıktır. Aktif PE'nin bir sonucu olarak masif, submasif ve tekrarlayan PE ile kalp krizi-pnömoni arasında ayrım yapın. İlk durumda, trombüs o kadar büyüktür ki, pulmoner arteri çatallanma bölgesinde veya proksimalde tıkar.
Submasif pulmoner emboli, lober pulmoner arterin tıkanması sonucu gelişir ve tekrarlayan - küçük çaplı arterlerin lümenini tıkayan küçük kan pıhtılarının sık embolisinin bir sonucu olarak. Masif ve submasif PE durumunda klinik tablo (bundan sonra klinik olarak anılacaktır) parlaktır ve hemen gelişir ve hastalık ani ölüme yol açabilir. Tekrarlayan PE, birkaç gün içinde nefes darlığında kademeli bir artış ve bazen az miktarda kan tüküren bir öksürük gelişimi ile karakterizedir.
PE'nin gelişim kalıpları
PE gelişimi için sistemik dolaşımın venöz yatağının herhangi bir yerinde veya kalbin sağ bölgelerinde tromboz kaynağının olması yeterlidir. Nadiren, interatriyal septumun açık oval penceresinden paradoksal hareket sırasında trombüs de sol atriyumdan girebilir. Daha sonra, sol taraflı endokardit ile bile, bu tür durumlar son derece nadir olmasına ve kasuistik olarak kabul edilmesine rağmen, PE gelişimi mümkündür. Ve tutarsızlıklara neden olmayacak ve hastayı yanıltmayacak net bilgiler sağlamak için, bu yayında kan pıhtılarının sol kalpten paradoksal hareketi konusuna değinilmeyecektir.
Sistemik dolaşımın damarlarında veya sağ kalpte hareketli bir trombüs oluşur oluşmaz, pulmoner artere kayma olasılığı yüksektir. Kan pıhtılarının en yaygın kaynağı alt ekstremitelerin ve küçük pelvisin varisleridir. Venöz kapaklar bölgesinde, kanın durgunluğu nedeniyle, başlangıçta damarın subendotelyal astarına bağlanan bir parietal trombüs yavaş yavaş oluşur. Büyüdükçe, pıhtının bir kısmı kopar ve kalbin ve akciğerlerin sağ tarafına gider ve burada pulmoner arter veya dallarında tromboemboliye neden olur.
TELA geliştirme mekanizması
Sağ kulakçık ve sağ karıncık yoluyla, trombüs pulmoner arterin gövdesine girer. Burada alıcıları tahriş ederek pulmoner kalp reflekslerine neden olur: kalp atış hızında bir artış, dakikadaki kan dolaşımı hacminde bir artış. Yani, reseptörlerin tahrişi hakkında bir sinyalepulmoner arter, vücut, trombüsü arter yatağının daha dar bölümlerine itmek ve felaketin sonuçlarını en aza indirmek için gerekli olan kardiyak aktivitede bir artışla yanıt verir. Bu bozukluk kompleksine zaten pulmoner emboli denir, semptomları ve şiddeti doğrusal olarak trombüsün boyutuna bağlıdır.
Pulmoner havzanın belirli bir bölgesinde, kardiyovasküler sistemin pıhtıyı daha fazla itme girişimlerine rağmen, ikincisi kesinlikle sıkışacaktır. Sonuç olarak, sistemik arteriolospazm anında gelişir, akciğerin etkilenen bölgesindeki kan akışı engellenir. Masif PE ile büyük bir trombüsü küçük kalibreli bir artere itmek imkansızdır ve bu nedenle tam bir obstrüksiyon gelişir.
Sonuç olarak, pulmoner dolaşımın ana bölümlerine kan akışı engellenir ve bu nedenle oksijenli kan kalbin sol bölümlerine akmaz - sistemik dolaşımın çökmesi gelişir. Hasta serebral hipoksi ve şok nedeniyle anında bilincini kaybeder, kalbin aritmik aktivitesi uyarılır, ventriküler ekstrasistol gelişir veya ventriküler fibrilasyon başlar.
Masif ve submasif emboli belirtileri
Yukarıdaki örnek, nadiren tedavi edilen ciddi bir pulmoner emboliyi göstermektedir. Kural olarak, bu tür klinik durumlar, ameliyat sonrası veya uzun süreli hareketsiz hastalarda ilk ayağa kalktıktan sonra ortaya çıkar. Dışarıdan şöyle görünüyor: hasta ayağa kalkıyor, çünkü alt ekstremite damarlarından venöz çıkış hızlanır ve trombüsün ayrılması tetiklenir. Alt vena kavadan yukarı doğru ilerler ve pulmoner emboliye neden olur.
Hasta ağrı ve şok içinde ağlar, bilincini kaybeder ve düşer, ventriküler fibrilasyon gelişir, solunum durur, klinik ölüm meydana gelir. Kural olarak, miyokardiyal hipoksi ile ilişkili olduğu için PE'de ventriküler fibrilasyonu durdurmak çok zordur. Masif emboli ile ortadan kaldırılması neredeyse imkansızdır, bu nedenle tam tıkanıklık ve aritmi gelişimi olan hastaya acil tanı ve tedaviye başlansa bile yardım etmek imkansızdır. Ayrıca aritmilerin gelişme hızı o kadar yüksektir ki, hastayla aynı odadaki insanlar yardım çağırmaya vakit bulamadan bile klinik ölüm gelişir.
Alt toplam PE
Ara toplam PE durumunda, semptomların gelişme hızı çok daha azdır, ancak bu, hayati tehlikeyi az altmaz. Burada lober pulmoner arterin dalı tıkalıdır ve bu nedenle başlangıçta lezyonun hacmi çok daha küçüktür. Hasta aniden bilincini kaybetmez ve aritmi aniden gelişmez. Bununla birlikte, arteriolospazmın refleks reaksiyonlarının gelişmesi ve şok semptomlarının ortaya çıkması nedeniyle hastanın durumu keskin bir şekilde bozulur, şiddetli nefes darlığı gelişir ve akut kalp ve solunum yetmezliğinin şiddeti artar.
Pulmoner emboli tedavi edilmezse ve tromboliz mümkün değilse ölüm olasılığı yaklaşık%95-100. Hastanın yakınları, böyle bir hastanın acil trombolitik tedaviye ihtiyacı olduğunu ve bu nedenle EMS ile temasa geçmenin geciktirilmesinin mümkün olmadığını anlamalıdır. Karşılaştırma için, küçük kalibreli damarların tıkandığı pulmoner arter dallarının tromboembolisi ile hasta tıbbi bakım olmadan hayatta kalabilir.
Hayatta kalmak için, çünkü hızlı bir iyileşmeden değil, kardiyovasküler ve solunum sistemlerindeki mevcut bozukluklarla hayatta kalmaktan bahsediyoruz. Nefes darlığı, hemoptizi ve enfarktüs pnömonisi gelişimi kötüleştikçe durumunun ciddiyeti giderek artacaktır. Bu belirtiler ortaya çıkarsa hemen bir hastanenin acil servisine veya ambulansa başvurmalısınız.
PE'nin Nedenleri
Alt ekstremite veya küçük pelvis damarlarında tromboz gelişiminin yanı sıra sağ atriyumda veya sağ atriyoventriküler kapakta küçük kan pıhtılarının oluşumunu provoke eden herhangi bir fenomen pulmoner emboliye neden olabilir. PE'nin nedenleri aşağıdaki gibidir:
- flebotrombozlu bacak varis hastalığı, antikoagülan almadan akut tromboflebit;
- antikoagülan tedavi olmaksızın paroksismal veya kalıcı atriyal fibrilasyon;
- sağ kalp enfektif endokarditi;
- hastanın uzun süreli immobilizasyonu;
- travmatik cerrahi;
- uzun süreli oral kontraseptifler;
- böbrek kanseri, inferior vena kava ve renal vende metastazlar, onkohematolojik hastalıklar;
- hiperpıhtılaşma,trombofili, DIC;
- vücudun pelvis veya tübüler kemiklerinde yakın zamanda meydana gelen kırıklar;
- hamilelik ve doğum;
- obezite, metabolik sendrom, diabetes mellitus;
- sigara, yüksek tansiyon, hareketsiz yaşam.
Bu nedenler pulmoner emboliye yol açabilir. Bu hastalıkların teşhis ve tedavisinin yanı sıra antikoagülanların alınması PE riskini ortadan kaldırabilir veya önemli ölçüde az altabilir. Örneğin, kırıkların kaynaşmalarından sonra rehabilitasyon sırasında ve ayrıca cerrahi operasyonlar ve doğumdan sonra tedavi standartları antikoagülanları içerir.
Bu ilaçlar ayrıca kalp kapakçıklarında vejetasyonlar bulunan atriyal fibrilasyon ve enfektif endokardit için endikedir. Bu tür durumlar sıklıkla masif ve submasif PE'den ziyade pulmoner arterin küçük dallarında tromboembolizme neden olur. Bununla birlikte, bunlar hala tıbbi müdahale gerektiren ciddi hastalıklardır. Önleme için en etkili ilaçlar yeni oral antikoagülanlardır (NOAC'ler). INR kontrolü gerektirmezler. Ayrıca Warfarin'de olduğu gibi beslenmeden bağımsız kalıcı bir pıhtılaşma önleyici etkiye sahiptirler.
Hastane öncesi teşhis
Masif pulmoner embolide sağlık personelinin nitelikleri ne olursa olsun, özellikle aritmilerin hızlı gelişmesi ve klinik ölüm durumlarında klinik, tanı ve tedavi ilk 30 dakikaya sığabilir. Sonra hasta hızla ölür,Teşhisin kendisi şüphesiz olsa da. Çoğu zaman, PE, SMP aşamasında tespit edilir ve ana tanı belirtileri şunlardır:
- göğüste ani şiddetli bastırma ve bıçaklama "hançer" ağrıları şikayetleri, ardından hasta ağlıyor ve bazen bilincini kaybediyor;
- dramatik bir şekilde ortaya çıkan nefes darlığı, şiddetli havasızlık hissi ve göğüste sıkışma;
- Kalpte ağrının gelişmesiyle artan kalp atış hızı, kalbin ritmik olmayan kasılması;
- tam sağlık arka planına karşı ilk kuru öksürüğün ani görünümü ve ardından kanlı balgamla;
- dudakların aniden gelişen siyanoz (mavimsi-mavimsi renk), gri (toprak rengi) ten rengi, boyun damarlarında şişme;
- Düşük kütleli ve tekrarlayan PE, bayılma veya bilinç kaybı ile kan basıncında büyük veya keskin bir artışla birlikte kan basıncında azalma.
Bu tür semptomlarla tanı koymanın temel amacı miyokard enfarktüsünü dışlamaktır. EKG, transmural enfarktüs belirtileri göstermiyorsa, yüksek olasılıkla mevcut durum PE olarak yorumlanmalı ve uygun acil bakım sağlanmalıdır. PE ile, EKG şunları gösterebilir: T dalgasının ters çevrilmesi ve III. derivasyonda Q dalgası görünümü, I. derivasyonda S dalgası görünümü. Tanı kriterlerinden biri, P dalgasının genişlemesi ve ilk segmentte voltajının büyümesidir. Ayrıca, EKG değişiklikleri "uçucudur", yani kısa bir süre içinde değişebilirler, bu da dolaylı olarak PE'yi doğrular ve miyokard enfarktüsü lehine ikna edici kriterlerin sayısını az altır.
Tekrarlayan pulmoner emboli ile semptomlar, tedavi ve teşhis biraz farklıdır ve bu çok daha küçük bir lezyonla ilişkilidir. Örneğin, masif PE ile trombüsün boyutu yaklaşık 8-10 mm genişliğinde ve 5-6 ila 20 cm uzunluğundaysa, tekrarlayan PE ile akciğere 1-3 mm boyutunda birçok küçük pıhtı girer. Bu nedenle, semptomlar çok daha zayıftır ve hafif ila orta derecede nefes darlığı, öksürük, bazen az miktarda kan, hipertansiyon içerir. Bu semptomlar, özellikle hemoptizi eşlik etmiyorsa, pnömoniyi veya ilerleyici anjini taklit ederek zamanla birikir.
Hastane öncesi tedavi
Tedavi, %100 oksijenli oksijen tedavisi, tercihen mekanik ventilasyon, narkotik ağrı kesici (morfin veya fentanil, nöroleptanaljeziye izin verilir), fraksiyone olmayan heparin 5000-10000 IU ile antikoagülan tedavi, "Streptokinaz 250.000 IU" ile tromboliz içerir. "Prednisolone 90 mg" ön tanıtımı.
Bu pulmoner emboli tedavisine ek olarak, infüzyon tedavisi ve mevcut bozuklukların telafisi gereklidir: karşılık gelen aritmi için defibrilasyon ve hipotansiyon için kardiyotonik ilaçlar. Belirtilen tedavi oldukça etkilidir, ancak pıhtının tamamen çözülmesine yardımcı olmaz - yoğun bakım ünitesinde yatış gereklidir.
Hastane öncesi bir hatanın maliyetinin hastanın prognozu için kritik olmayabileceğini anlamak önemlidir. Örneğin, EKG'de değişiklikler görünüyorsa,PE, narkotik ağrı kesici ve benzer ilaçlarla antikoagülan tedavinin arka planına karşı kalp krizinin özelliği de belirtilmiştir. Sadece nitratların atanması zarar verebilir, bu da kan basıncındaki düşüşü hızlandıracaktır.
Hasta ve EMS personelinin ayrıca düşük kan basıncı (100\50 mmHg'den az) veya PE şüphesi olan miyokard enfarktüsü durumunda nitratların alınmaması gerektiğini hatırlaması gerekir. Bu nedenle, PE'li bir hastanın bakımı, hipotansiyon arka planına karşı sol ventrikül yetmezliği olan miyokard enfarktüsü ile neredeyse aynıdır. Bu, bir EMS çalışanının PE için etkili tedavinin arka planına karşı teşhis için ek zamana sahip olacağı anlamına gelir.
Hastane aşamasında PE teşhisi
Pulmoner embolinin hastane aşamasında teşhis ve tedavisi, hastane öncesine göre daha etkilidir. Kısmen, bu tamamen istatistiksel bir sonuçtur, çünkü masif tromboembolizm nedeniyle, hastane öncesi yüksek mortalite nedeniyle çoğu zaman hastaneye bile gitmezler. Ve submasif pulmoner emboli, miyokardiyal pnömoni ve tekrarlayan pulmoner emboli durumunda, hastalık yüksek kaliteli teşhis ve tedavi için “zaman verir”. Tanımlanan semptomlar, hastane öncesi aşamada teşhis sırasında ortaya çıkanlara benzer.
EKG'de kalp krizinin dışlanması ve kalbin sağ kısımlarında aşırı yüklenme belirtilerinin ortaya çıkması, doktoru derhal pulmoner emboli yönünde yönlendirir. Teşhisi doğrulamak için bir röntgen, bir acil laboratuvar testi yapılır: D-dimerler, troponin T, CPK-MB, miyoglobin için kantitatif bir analiz. PE ilenormal bir troponin seviyesiyle (miyokard enfarktüsünün bir belirteci) önemli ölçüde artan D-dimerler.
PE teşhisi için altın standart, nadiren bulunan anjiyopulmonografi veya perfüzyon taraması yöntemidir. Tromboembolizm tanısını güvenilir bir şekilde doğrulayabilir veya çürütebilir, ancak çoğu hastanede böyle bir çalışma mümkün değildir veya durumun ciddiyeti nedeniyle hasta yapılmadan önce ölür. Tanıda yardım ayrıca ekokardiyografi, alt ekstremite damarlarının ultrasonu, dopplerografi ile sağlanır. Pulmoner hipertansiyonu doğrulamak için intraoperatif olarak sağ atriyal kateterizasyon ve basınç testi yapılabilir.
Hastane Tedavisi
PE'nin hastanede tedavisi, hastanın yoğun bakım ünitesindeki durumunun dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir. Teşhisi doğruladıktan sonra, doku plazminojen proaktivatörleri - Tenecteplase veya Alteplase ile trombolitik tedaviye başlamak gerekir. Bunlar, ana avantajı pıhtı kırma olmaması olan yeni trombolitik ilaçlardır. Streptokinazın aksine onu katmanlar halinde parçalarlar.
Trombolitik tedavi (TLT), mümkünse pıhtıyı çözmek için tasarlanmıştır. Bununla birlikte, TLT yapmak mümkün değilse, cerrahi tromboekstraksiyon yapılabilir - otonom kan dolaşımı koşullarında hasta için en zor operasyon, sadece hastanın müdahale olmadan kesinlikle öleceği durumlarda başvurulması gereken.
Böyle bir şeyin olmadığını unutmamak önemlidir. BDT nüfusu arasında popüler olan “yardımcı güçlendirme tedavisi” kavramı bu durumda var olamaz. Burada personele müdahale etmemek ve tıbbi tavsiyelere uymamak önemlidir. Pulmoner emboli, yakın zamana kadar submasif veya masif emboli durumunda her zaman ölümcül ve tedavi edilemez olan bir hastalıktır.
Tedavi sürecindeki tüm faaliyetler artık etkili tromboliz ve yoğun tedaviyi hedefliyor: yeterli oksijen tedavisi, kardiyotonik destek, infüzyon tedavisi, parenteral beslenme. Bu arada, PE, daha önce gerçekleşen toplam ölüm nedeniyle her randevunun kelimenin tam anlamıyla “kanla yazıldığı” bir hastalıktır. Bu nedenle hasta ve hasta yakınlarının her türlü deneyi, departmanlardan ve sağlık kuruluşlarından ısrarla motivasyonsuz transferler hariç tutulmalıdır.
