Şu anda doktorlar tarafından kullanılan farklı tıbbi belgelerin sayısı çok fazla. Aynı zamanda, merkezi yerlerden biri yatan hastanın sağlık kartı tarafından işgal edilir. Bu belgenin sabit bir formatı vardır, ancak belirli merkeze ve odağına bağlı olarak küçük ayrıntılarda farklılık gösterebilir.
Tıbbi kayıtlarda hangi bölümler var?
Ön tarafında hastanın soyadını, adını ve soyadını, bölüm adını ve servis numarasını, kesin teşhisini, ayrıca kabul ve taburcu tarihlerini gösteren bir yer vardır.
Başlık sayfasını idari kısım takip eder. Hastanın olası tüm detayları burada belirtilmiştir. Soyadı, adı ve soyadı, kayıt yeri, pasaport numarası, tedavi şekli (bütçeli veya ücretli), hastayı hastaneye yatıran kuruluştan bahsediyoruz.
Teşhis
Hasta hakkında genel bilgi verildikten sonra yatan hastanın tıbbi kaydı, teşhisi gösteren bir kağıt ile devam eder. Hasta kabul bölümüne girdikten sonra, bu bölümde sevk eden kuruluşun teşhisi belirtilir. Her zaman doğru olmadığı unutulmamalıdır. Bunu klinik tanı için bir yer takip eder. Bu bölüm, hastanın tedavi gördüğü ihtisas bölümünden bir doktor tarafından doldurulur. Bu bölüm 3 gün içinde doldurulmalıdır (hastalığın nedenini belirlemek için ilgili hekime ne kadar süre verilir). Ondan sonra, kesin tanıyı, yani hastanın taburcu edildiği özel bir form vardır. Klinikten bazı farklılıkları olabilir. Burada sadece patolojinin adı değil, aynı zamanda ICD-10 sınıflandırmasına göre belirlenen kodu da girilir.
Dinamik gözetim
Bu, yatan bir hastanın tıbbi kaydını sonlandırmaz. Herhangi bir tıbbi kayıt örneği, hastanın kabul edildiği durumla ilgili bilgileri içerir. Bunun için ayrılmış iki bölüm var. Yatan bir hastanın tıbbi kaydı, kabul bölümünde bir doktor tarafından ayrıntılı muayene verileri için bir yer içerir. Bunlardan ikincisi ise “ilgili hekim tarafından yapılan ilk muayene”dir. Ayrıca, ikincisi bağımsız olarak, bölüm başkanıyla veya farklı profildeki doktorlarla birlikte yapılabilir.
Ayrıca, yatan bir hastanın tıbbi kaydı gerekli bir bölümü içerir.böylece doktor hastanın periyodik muayeneleri ile ilgili bilgileri tarihçesine girebilir. Bu bölüm, doktorun belirli bir patolojinin klinik seyrini gözlemleyebilmesi için tasarlanmıştır. Bu sütun sayesinde sağlık çalışanları arasında devamlılık sağlanmaktadır. Örneğin, hasta önce bir doktor tarafından tedavi edilir ve sonra başka bir uzmana geçer. Hastanın daha önce başına gelenleri yansıtan bilgiler olmadan, yeni bir doktorun tedavi planında hemen gezinmesi sorunlu olacaktır.
Ayrıca yatan hasta kayıt formunda doktorlara danışarak girilmesi gereken bir bölüm bulunmaktadır.
Teşhis bölümü
Yatan bir hastanın tıbbi kaydını içerir. Alınan analizlerin yanı sıra enstrümantal çalışmaların sonuçlarını içeren bir form, doktorun hızlı bir şekilde gezinmesine ve tek doğru teşhisi koymasına yardımcı olacaktır.
Bu sayfalarda, doktor belirli bir patolojiden şüphelenilecek olan tüm gerekli göstergeleri karşılaştırabilir. Bu bölüm zamanla yeni araştırmaların sonuçlarıyla desteklenebilir.
Epikriz
Yatan bir hastanın tıbbi kaydının kaydı epikriz yazma ile devam eder. Bu bölüm, vaka geçmişinin diğer tüm bölümlerinden bir tür kısa alıntıdır. Burada doktor, hastanın ilk durumu, tanı, sonuçlar hakkında en önemli bilgileri gösterir.laboratuvar testleri ve enstrümantal çalışmaların yanı sıra tedavinin hacmi ve etkinliği. Genellikle, epikrizde, yatan hastanın tıbbi kaydının doldurulması sona erer.
İfade
Bir kişi hastanede tam bir tedavi sürecini tamamladıktan sonra, bölümden taburcu edilir. Aynı zamanda, eski hastaya hastanede kaldığını belgeleyen bir belge verilir. Birçok yönden bir epikrizi andırır. Bu öz, bir doktorun belirli bir teşhis koyduğunu doğrulaması nedeniyle bir kişi için gereklidir. İkamet yerindeki kliniğe götürülmelidir. Bu, bir kişiyi ayakta tedavi bazında tedavi eden doktorun hastasında mevcut olan patoloji hakkında tam bilgiye sahip olması için gereklidir. Ayrıca, bir kişinin MREC aracılığıyla bir engelli grubunu kaydettirmesi gerekiyorsa, hastaneden alınan orijinal belgelere ihtiyaç duyulabilir.
Sonuçta taburculuk hastanın kendisi için gereklidir. Mesele şu ki, son noktaları "Tavsiyeler". Orada doktor, iyileşme sürecinin olabildiğince çabuk ve tekrarlamadan geçmesi için hastaya yapılması gereken her şeyi gösterir. Önerilere uyum, mevcut bir kronik hastalığın ilerlemesini önlemenin yanı sıra akut patoloji olasılığını az altmak için en önemli koşuldur.
Tıbbi öykü neden gereklidir?
Öncelikle yasal birbelirli anlaşmazlıkları çözme sürecinde anahtarlardan biri olabilecek bir belge. Bir hastanın doktoru hakkında şikayetleri varsa veya tam tersine sağlık personelinin kurumlarında yatarak tedavi gören bir kişi hakkında şikayetleri varsa, tüm dikkatler tekrar tıbbi geçmişe çekilir.
Yatan hasta tıbbi kayıtlarının bir diğer önemli görevi de farklı kurumlardan doktorlar arasındaki iletişimdir. Gerçek şu ki, özü tıbbi geçmişe dayanarak verilir. Hem hastanede kurulan teşhisler hem de hastanede yapılan tüm laboratuvar ve enstrümantal çalışmaların sonuçları vardır. Bir kişinin ifadesini kliniğe götürmesi durumunda, doktoru onun hakkında daha eksiksiz bilgiye sahip olacaktır.
Şu anda sağlık kurumları arasında mümkün olan en yakın iletişim için taburcuların hastaneden ayakta tedavi ağına aktarılmasına yönelik yeni yaklaşımlar geliştirilmektedir. Her şeyden önce, büyük miktarda bilgiyi İnternet üzerinden aktarmanıza izin veren bilgisayar teknolojilerinden bahsediyoruz. Bu yöntem oldukça uygundur, ancak kişinin atandığı kliniği aramayı kolaylaştıracak ciddi bir yazılımın geliştirilmesini ve ayrıca iletilen verilerin üçüncü şahıslar tarafından yetkisiz erişime karşı tam olarak korunmasını gerektirir.
