Sabit dolaşımı olan uyanık hastalarda ve yüksek ozmolariteli solüsyonlar almayan hastalarda santral venöz kateter (CVC) gerekli değildir. Böyle bir kateter yerleştirmeden önce olası tüm komplikasyonları ve riskleri tartmak gerekir. Bu yazımızda santral venöz kateterizasyonun nasıl yapıldığına bakacağız.
Kurulum konumunu seçin
Kateterin (delinme) yeri seçilirken öncelikle sağlık çalışanının tecrübesi dikkate alınır. Bazen cerrahi müdahalenin türü, hasarın doğası ve anatomik özellikler dikkate alınır. Özellikle erkek hastalarda (sakalı olduğu için) subklavyen damara kateter yerleştirilir. Hastanın kafa içi basıncı yüksekse, kanın çıkışını engelleyebileceğinden juguler vene kateter yerleştirmeyin.
Alternatif ponksiyon yerleri, kolların aksiller, medial ve lateral safen damarlarıdır.santral kateter yerleştirilmesi mümkündür. PICC kateterleri özel bir kategoridedir. Ultrason kontrolü altında omuz damarına yerleştirilirler ve aslında portun alternatif bir versiyonunu temsil eden birkaç ay boyunca değişmeyebilirler. Belirli bir türün komplikasyonları tromboz ve tromboflebittir.
Endikasyonlar
Merkezi ven kateterizasyonu aşağıdaki endikasyonlara göre yapılır:
- Hastaya hiperosmolar solüsyonlar (600 mosm/l'den fazla) verilmesi gerekiyor.
- Hemodinamik izleme - merkezi venöz basıncın (CVP) ölçümü, PICCO hemodinamik izleme. Ölçümler doğru bir sonuç vermediğinden, tek başına CVP ölçümü kateter yerleşimi için bir gösterge değildir.
- Kandaki karbondioksit doygunluk seviyesinin ölçülmesi (bireysel durumlarda).
- Katekolaminlerin ve diğer damar tahriş edici maddelerin kullanımı.
- Uzun süreli, 10 günden fazla, infüzyon tedavisi.
- Venöz diyaliz veya venöz hemofiltrasyon.
- Zayıf periferik ven durumu için sıvı tedavisi reçete etmek.
Kontrendikasyonlar
Kateter yerleştirilmesi için kontrendikasyonlar şunlardır:
- Ponksiyon bölgesinde bulaşıcı lezyon.
- Kateter yerleştirilmesi planlanan damarın trombozu.
- Boagülasyon bozukluğu (sistemik başarısızlıktan sonraki durum, antikoagülasyon). Bu durumda kol veya uyluktaki periferik damarlara kateter takmak mümkündür.
Yer seçimi ve önlemler
Santral damarın kateterizasyonundan önce, bazıkurallar:
- Önlemler: steril eldiven, maske, bone, steril önlük ve mendil kullanın, cilt dezenfeksiyonuna özellikle dikkat edilmelidir.
- Hasta duruşu: Baş aşağı pozisyon en iyi seçenektir çünkü bu, kateterin boyun ve subklavyen damarlara yerleştirilmesini kolaylaştırır. Ayrıca pulmoner emboli gelişme riskini de az altır. Bununla birlikte, vücudun böyle bir pozisyonunun kafa içi basıncında bir artışa neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Seldinger Santral Ven Kateter Kiti için aşağıya bakın.
Kısıtlamalar
Delinme yeri seçmek prosedürde önemli bir adımdır ve aşağıdaki kısıtlamalara tabidir:
- Anatomik özelliklerle yönlendirme yöntemine bir alternatif, 1/3 kontrol altında juguler ve subklavian damarların delinmesidir. Bu yöntem anatomik özellikleri görselleştirir ve düzensiz kateter pozisyonu veya hatalı ponksiyon (hematomlu) gibi komplikasyon riskini az altır.
- Lokal anestezi. Hastanın bilinci açıksa işlemden önce hafif anestezi, bazı durumlarda midazolam enjeksiyonu ile hafif sedasyon uygulanır.
- Venöz ponksiyon. Dış, ön veya iç juguler venden bahsediyorsak, delinme yarı tuzlu su ile doldurulmuş bir şırınga ile gerçekleştirilir. Bu durumda CVC, Seldinger yöntemiyle belirlenir. Bir subklavyen ven yerleştirilecekse, j-teli aşağı doğru yönlendirilir. Kateter 3-4'teparasternal çizginin sağındaki klavikula altında santimetre. Kateterin çok derine yerleştirilmesi kalp ritmini bozabileceğinden, elektrokardiyogram parametrelerinin sürekli izlenmesi gereklidir. Pediatrik santral venöz kateterizasyon kiti bu konuda yardımcı olacaktır.
- Aspirasyon testi. Kateteri yerleştirdikten sonra, ponksiyon bölgesinden arteriyel veya venöz kan gelip gelmediğini anlamak için şırınga çekilir. Herhangi bir şüphe varsa, analiz için kan alınır. Aspirasyon serbestçe gerçekleşirse, takılan kateter infüzyon tedavisi için kullanılabilir. Takılan kateterin doğruluğunu bir röntgen kullanarak kontrol etmek ve ancak ondan sonra düzeltmek gerekir.
- Hastanın durumunu izleme. Kateterin takılmasından hemen sonra, ortaya çıkan ve pnömotoraks olabilen komplikasyonları zamanında belirlemek için hastanın yoğun izlemesi gerekir.
- TsVK. Yerleştirilen her kateter, kateterin tarihini, yerini ve tipini gösteren özel bir çizelge üzerinde işaretlenmelidir. Aseptik koşullar olmadan acil kateter takılması durumunda, mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalı ve analize gönderilmelidir. Seldinger Santral Ven Kateter Kiti en popüler olanıdır.
Kateter bakımı
Sistemin bağlantısını kesmek ve sistemi manipüle etmekten kaçınılmalıdır. Kateterin bükülmeleri ve sağlıksız durumu kabul edilemez. Sistem, delinme alanında yer değiştirme olmayacak şekilde sabitlenmiştir. Komplikasyonların gelişimi ve oluşma riski,günlük olarak kontrol edilir. En iyi seçenek, kateter yerleştirme bölgesine şeffaf bir bandaj uygulamaktır. Santral ven kateterizasyonu sırasında sistemik veya lokal enfeksiyon olması durumunda kateterin acil olarak çıkarılması gerekir.
Hijyen Standartları
Kateterin acilen çıkarılmasını önlemek için, kurulumu sırasında hijyen standartlarına ve asepsiye sıkı sıkıya bağlı kalmak gerekir. CVC bir kaza mahallinde kurulmuşsa, hasta hastaneye götürüldükten sonra çıkarılır. Kateter ile gereksiz manipülasyonları dışlamak ve kan ve enjeksiyon alırken asepsi kurallarına uymak gerekir. Kateterin infüzyon setinden ayrılması, CVC elciğinin özel bir solüsyonla dezenfekte edilmesini gerektirir. Üç yollu musluk için steril tek kullanımlık pansuman ve tıpa kullanmak, te ve bağlantı sayısını en aza indirmek ve enfeksiyondan kaçınmak için kan proteini, lökosit ve fibrinojen seviyelerini sıkı bir şekilde kontrol etmek önemlidir.
Bütün bu kurallara uyarak kateteri sık sık değiştiremezsiniz. CVC'nin çıkarılmasından sonra, enfeksiyon belirtisi olmasa bile şırınga özel bir muayeneye gönderilir.
Değiştirme
Santral venöz kateterizasyon için iğnenin kalış süresi düzenlenmemiştir, hastanın enfeksiyonlara duyarlılığına ve vücudun SVK uygulanmasına verdiği tepkiye bağlıdır. Kateter periferik bir damara takılırsa, 2-3 günde bir değiştirilmesi gerekir. Santral vene yerleştirilirse, sepsis veya ateşin ilk belirtilerinde kateter çıkarılır. Steril koşullarda çıkarılan şırınga enjektöre gönderilir.mikrobiyolojik araştırma. SVC'nin değiştirilmesi ihtiyacı ilk 48 saat içinde ortaya çıkarsa ve delinme noktasında herhangi bir tahriş veya enfeksiyon belirtisi yoksa Seldinger yöntemi kullanılarak yeni bir kateter yerleştirilir. Tüm asepsi gerekliliklerine uyularak, kateter, şırınga ile birlikte hala damarda kalacak şekilde birkaç santimetre geri çekilir ve ancak bundan sonra şırınga çıkarılır. Eldivenler değiştirildikten sonra lümene bir kılavuz tel sokulur ve kateter çıkarılır. Ardından yeni bir kateter takılır ve sabitlenir.
Olası Komplikasyonlar
İşlemden sonra aşağıdaki komplikasyonlar mümkündür:
- Pnömotoraks.
- Hematom, hemomediastinum, hemotoraks.
- Kan damarlarının bütünlüğüne zarar verme riski olan arteriyel ponksiyon. Hematomlar ve kanama, yalancı anevrizmalar, felçler, arteriyovenöz fistüller ve Horner sendromu.
- Pulmoner emboli.
- Şillomediastinum ve şilotoraks ile lenf damarlarının delinmesi.
- Kateterin damardaki yanlış konumu. İnfusotoraks, plevral boşlukta kateter veya sağ taraftaki ventrikül veya atriyumda çok derin veya CCV'nin yanlış yönlendirilmesi.
- Brakiyal veya servikal pleksus, frenik veya vagus siniri, stellat ganglion yaralanması.
- Sepsis ve kateter enfeksiyonu.
- Damar trombozu.
- Seldinger santral venöz kateter ilerletirken düzensiz kalp ritmi.
Merkez Sergi Merkezinin Kurulumu
Santral venöz kateter yerleştirmenin üç ana yolu vardıralan:
- Subklavyen damar.
- Şahıs iç damarı.
- Femoral damar.
Nitelikli bir teknisyen, listelenen damarlardan en az ikisine kateter yerleştirebilmelidir. Santral damarları kateterize ederken ultrasonik yönlendirme özellikle önemlidir. Bu, damarı lokalize etmeye ve onunla ilişkili yapıları tanımlamaya yardımcı olacaktır. Bu nedenle, mümkün olduğunda ultrason makinesini kullanabilmek önemlidir.
Santral venöz kateterizasyon kitinin sterilitesi, enfeksiyon riskini en aza indirmek için çok önemlidir. Cilt özel antiseptiklerle tedavi edilmeli, enjeksiyon bölgesi steril mendillerle kapatılmalıdır. Steril önlükler ve eldivenler kesinlikle gereklidir.
Hastanın başı aşağı iner, bu da merkezi damarları doldurmanıza ve hacimlerini artırmanıza olanak tanır. Bu pozisyon kateterizasyon sürecini kolaylaştırır ve işlemin kendisi sırasında pulmoner emboli riskini en aza indirir.
İç şah damarı en yaygın olarak santral venöz kateter yerleştirmek için kullanılır. Bu tip erişim ile pnömotoraks riski azalır (subklavyen kateterizasyona kıyasla). Ayrıca kanama olması durumunda kompresyon hemostazıyla toplardamar klemplenerek durdurulur. Ancak bu kateter tipi hasta için rahatsız edicidir ve geçici kalp pilinin tellerini yerinden çıkarabilir.
Protokol eylemleri
Santral venöz kateterizasyon protokolü aşağıdaki adımları içerir:
- En uygun olanı kateterizasyon için bir Seldinger iğnesinin kullanılmasıdır (iletken boyunca giriş). Periferik benzeri kateterlerin yerleştirilmesi daha zordur.
- Enjeksiyondan önce cildi ve lifi lidokain (%1-2'lik solüsyon) ile uyuşturmak gerekir.
- İğne, sodyum klorür solüsyonlu bir şırıngaya konur.
- Kondüktör, ücretsiz erişim için steril bir yerde bulunur.
- Ciltte küçük bir neşter ile bir kesi yapılır. Bu, kanülün yerleştirilmesini kolaylaştırmak için yapılır.
- Ardından, negatif basıncı korumak için iğneyi ileri doğru hareket ettirerek pistonu çekmeniz gerekir.
- Damar içine girmek mümkün değilse, şırıngadaki negatif basıncı korumaya devam ederek iğneyi yavaşça yukarı çekmeniz gerekir. Damar delinmesi vakaları var. Bu durumda iğneyi yukarı çekmek yardımcı olur.
- Kateteri yerleştirme girişimi başarısız olursa, lümeni tıkayan partikülleri çıkarmak için iğne yıkanır. Ardından damarların yeri yeniden değerlendirilir ve kateterin yerleştirilmesi için yeni bir taktik belirlenir.
- İğne damara girer girmez ve kan şırıngaya girer girmez, kanın düzgün akabilmesi için iğneyi biraz ileri veya geri hareket ettirmeniz gerekir.
- Bir elinizle iğneyi destekleyerek şırıngayı çıkarın.
- Ardından esnek bir tel kılavuzu eklenir. Mümkün olan en az dirençle iğnenin pavilyonuna geçer. Eğim açısını değiştirerek bu işlemi biraz daha kolaylaştırabilirsiniz.
- İletkeni hareket ettirirken direnç yeterince güçlüyse,kan aspire edilerek iğne pozisyonu kontrol edilmelidir.
- Kılavuz telin büyük yarısı damara girer girmez iğne çıkarılmalı ve dilatörlü kateter kılavuz telin üzerine yerleştirilmelidir.
- Kılıf, küçük bir kılavuz tel uzunluğu dilatörün distal ucunun ötesine taşana ve sıkıca sabitlenene kadar ilerletilmemelidir.
- CVC yerleştirilmesine direnç varsa, kesi büyütülebilir. Derin katmanlarda direnç varsa, geçişi açmak için önce küçük çaplı bir genişletici yerleştirebilirsiniz.
- Kateter tamamen yerleştirildikten sonra dilatör çıkarılır ve CVC şeffaf bir bandaj ve ligatür ile sabitlenir.
- Sonunda, kateterin konumunu kontrol etmek için bir röntgen muayenesi yapılır. Komplikasyon olmadan yerleştirilirse, kateter ek gözetim olmaksızın hemen kullanılabilir.
Subklavyen damara erişim
Subklavyen vene bir kateter takılması, hastanın boynuna erişim olmadığında kullanılır. Bu kalp durması ile mümkündür. Bu yere takılan kateter göğsün ön tarafında bulunur, onunla çalışmak uygundur, hastaya rahatsızlık vermez. Bu tür erişimin dezavantajları, pnömotoraks gelişme riskinin yüksek olması ve hasarlıysa damarın klempleyememesidir. Bir tarafa kateter yerleştirmek mümkün değilse, hemen diğer tarafa yerleştirmeye çalışmamalısınız, çünkü bu pnömotoraks gelişme riskini önemli ölçüde artırır.
Bir kateterin takılması şunları içerir:eylemler:
- Klavikulanın yuvarlak kenarının tepesinde, medialin üçte biri ile lateralin üçte ikisi arasında bir nokta var.
- Enjeksiyon yeri bu noktanın 2 santimetre altında bulunuyor.
- Ardından anestezi uygulanır ve hem ponksiyon yeri hem de başlangıç noktasının etrafındaki köprücük kemiği bölgesi uyuşturulur.
- Kateterizasyon iğnesi anestezi ile aynı şekilde yerleştirilir.
- İğnenin ucu köprücük kemiğinin altına gelir gelmez, onu göğüs kemiğinin şahdamar çentiğinin alt noktasına çevirmeniz gerekir.
Femoral arter yoluyla erişim, daha fazla manipülasyon için büyük bir damara girmeye yardımcı olduğundan, özellikle acil durumlarda sıklıkla kullanılır. Ayrıca bu tip erişim ile damarı klempleyerek kanamayı durdurmak kolaydır. Bu erişim, geçici bir kalp pili takmanıza izin verir. Bu tip kateterizasyonun ana komplikasyonu enfeksiyon riskinin yüksek olması ve hastanın gerekli hareketsizliğidir.
Kateter nasıl takılır?
Kateter şu şekilde yerleştirilir:
- Hasta yatay konumda. Bacak döner ve yana doğru hareket eder.
- Kasık bölgesi tıraş edilir, cilt antiseptik ile tedavi edilir ve steril mendillerle kapatılır.
- Femoral arter, bacağın tabanındaki kıvrımda palpe edilebilir.
- Kateterin yerleştirildiği bölgeyi uyuşturun.
- İğne 30-45 derecelik bir açıyla sokulur.
- Damar genellikle yaklaşık 4 cm derinlikte bulunur.
Santral venöz kateterizasyon karmaşık ve tehlikeli bir tıbbi prosedürdür.manipülasyon. Bu durumda yapılacak bir hata hastanın hayatına ve sağlığına mal olabileceğinden sadece deneyimli ve kalifiye bir uzman tarafından yapılmalıdır.
Çift Kanallı Merkezi Ven Kateterizasyon Kitinde neler var?
Steril (tek kullanımlık) yerleştirme kitleri içerir - port odası, port kateteri, ince duvarlı iğne, 10 cm şırınga3, iki kilitleme kilidi, yumuşak J uçlu kılavuz tel açıcı, katetersiz iki Huber iğnesi, damar kaldırıcı, sabitleme kanatlı ve kateter takılı bir Huber iğnesi, buji dilatör, tünel açıcı, bölünmüş kılıf.
Merkezi damar kiti
Kit, Seldinger yöntemi kullanılarak superior vena cava'nın kateterizasyonu için tasarlanmıştır. Uzun süreli ilaç uygulaması, parenteral beslenme, invaziv kan basıncı izlemesi gerektirebilir.
Merkezi damarların kateterizasyonu için bilinen set "Certofix".
Setin bir parçası olarak şunları görebilirsiniz:
- Uzantıları ve klempli poliüretan radyoopak kateter.
- Seldinger iğnesi (tanıtıcı).
- Düz naylon iletken.
- Dilatatör (genişletici).
- Hastanın cildine sabitlemek için ek montaj.
- Enjeksiyon membranlı fiş.
- Mobil kelepçe.
Santral venöz kateterizasyon için Certofix seti en sık kullanılanıdır.
