Tıp tarihi yazmak, tıp üniversiteleri ve kolejleri öğrencilerinin eğitimindeki aşamalardan biridir. Böylece, tüm semptomları, anamnezi içeren belirli bir nozolojiyi tanımlamayı öğrenirler. Nasıl teşhis konulacağını, belirli bir durumda hangi tedavi yöntemlerinin kullanıldığını öğrenecekler.
Tıp öyküsü yazmanın birçok adımı tamamen akademiktir ve tıbbi uygulamada kullanılmaz. Ancak "Yerel Durum" adı verilen kısım için aynı şey söylenemez. Bu aşama doğru teşhis için çok önemlidir. Bu makalede ele alınacaktır.
Vaka grafiği
Çeşitli patolojilerde yerel durumu tanımlama özelliklerine dönmeden önce, bir hastanın öyküsünü yazmak için genel şemayı inceleyelim. Aşağıdaki ana bölümlerden oluşur:
- Pasaport kısmı - hastanın tam adı, cinsiyeti, doğum tarihi, ikamet yeri ve işi belirtilir.
- Şikayetler - hastanın ne hakkında şikayet ettiğini, semptomların yoğunluğunu ayrıntılı olarak açıklar.
- Hastalığın Amnezi - hastalığın başlangıcından hastaneye yatışa kadar dinamiklerdeki semptomların gelişiminin bir tanımını içerir.
- Hayatın anamnezi -hastanın hangi hastalıkları, yaralanmaları ve ameliyatları geçirdiğini, nasıl büyüdüğünü ve geliştiğini öğrenin. Aile ve alerjik geçmişi öğrenin.
- Objektif bir muayenenin verileri - hastanın tüm organlarının ve sistemlerinin durumu yavaş yavaş belirtilir. Patolojik süreçten etkilenmeyen sistemler daha kısaca anlatılmıştır.
- Yerel durum - patolojik sürecin yerini ayrıntılı olarak açıklayan bir bölüm.
- Ön teşhis.
- Anket planı ve sonuçları.
- Ayırıcı Tanı - Şüphelenilen tanı, benzer semptomları olan iki veya üç başka hastalıkla karşılaştırılır.
- Klinik tanı - altta yatan hastalığı, eşlik eden hastalığı ve varsa komplikasyonları belirtin.
- Tedavi - ilaçları, salıverilme biçimini, uygulama yöntemini ve günlük uygulama sıklığını belirtin.
- Gözlem günlüğü - hastanın durumu hastanede kaldığı süre boyunca her gün not edilir.
- Epikriz - tıbbi geçmişin kısa bir yeniden anlatımı.
- Tarih, imza.
Yerel durumun açıklaması
Patolojik sürecin yerini açıklayan vaka geçmişi bölümü en ayrıntılı olanlardan biri olmalıdır. Farklı koşulların vaka geçmişinde yerel durumun ayrı spesifik özellikleri ilgili bölümlerde açıklanacaktır.
Bu bölümü yazmak için genel kalıp nedir? Herhangi bir patoloji için aşağıdaki öğeleri içermelidir:
- hasta pozisyonu;
- durumcilt: renk, nem, elastikiyet, yerel sıcaklık, kızarıklık veya hasar varlığı;
- travma veya cerrahi patoloji söz konusu olduğunda bir uzvun veya gövdenin konumu;
- patolojik sürecin gelişim bölgesinin palpasyonu;
- bu bölümün perküsyonu (dokunarak);
- akciğerlerde, kalpte veya gastrointestinal sistemde hasar varsa oskültasyon (dinleme).
Kontrol tekniği
Lokal durumu anlatırken doktor öncelikle patolojinin yerini inceler. Denetimi en bilgilendirici hale getirmek için bazı kurallara uymanız gerekir.
Hastanın durumunun ciddiyetine göre yatar pozisyonda, otururken veya ayakta muayene edilir. Aynı zamanda, sadece patolojinin yerine değil, aynı zamanda simetrik bozulmamış alanlarla karşılaştırmaya da dikkat edilir. Çünkü bir kişi için patolojik olan, diğeri için mutlak normdur.
Hastanın muayenesi sadece tam maruziyeti ile gerçekleştirildi.
Hastanın pozisyonunu açıklayarak, spesifik tipini belirtin:
- aktif - hasarın şiddetli olmadığını ve hastanın davranışını etkilemediğini belirtir;
- pasif - ağır koşullarda belirlenir;
- zorla - hasta durumunu hafifletmek için belirli bir pozisyon alır.
Konum zorlamalı olarak tanımlanmışsa, hastanın tam olarak nasıl yerleştirildiğini belirttiğinizden emin olun. Bu, belirli bir teşhise yol açabileceğinden.
Muayene de önemlidircilt örtüleri. Hastalığa özgü belirtiler vardır. Bu nedenle cilt durumunun tanımına da dikkat edilmesi gerekir.
Kızarıklık veya kanama varsa bunların sayısı, boyutu, şekli, rengi ve yeri belirtilir. Döküntü tespit edilirse türlerini belirtin: peteşi, ekimoz, papüller, veziküller, vb.
Ödem tespit edilirse, kıvamını, yayılma hızını, kapsamını, rengini ve üstlerindeki derinin sıcaklığını tarif edin.
Palpasyon, perküsyon, oskültasyon tekniği
Patolojik sürecin bölgesini palpe ederken, aşağıdaki özelliklere dikkat edin:
- cilt sıcaklığındaki değişiklik;
- mühürlerin varlığı veya tersine yumuşatma;
- palpasyonda ağrı ve ağrının yayıldığı yer;
- kas gerginliğinin varlığı;
- Vücudun derinliklerinde mühürlerin varlığı.
Doktor bir mühür hissettiyse, bunu detaylandırmalı. Yerelleştirme, boyut, ağrı, miktar, tutarlılık, tekdüzelik, yüzeyinin doğasını (engebeli veya pürüzsüz) belirtmek gerekir.
Perküsyon iki elle yapılır. Bir elin parmağı etkilenen bölgeye yerleştirilir ve diğerinin orta parmağıyla hafifçe vurulur. Perküsyondaki ses kısalabilir, donuk, donuk veya çalabilir.
Oskültasyon, nefes almanın doğasını, kalp seslerini, akciğerlerde, kalpte ve bağırsaklarda gürültünün varlığını, kırıklarda kemik dokusunda krepitus olup olmadığını belirleyebilir.
Kırığın tanımı
Yerel durumun açıklamasıkırık aşağıdaki unsurları içermelidir:
- yaralı uzvun deformitesinin özelliği;
- Cildin hasarının varlığı veya yokluğu;
- patolojik uzuv hareketliliği ve krepitus varlığı;
- uzuv asimetrisinin varlığı;
- aktif ve pasif hareketlerin hacminin özelliği;
- yakındaki eklemleri hareket ettirme yeteneği.
Örneğin sağ köprücük kemiği kırığı ile lokal durum şöyle görünebilir: "Sağ omuz kuşağı alç altılmış, köprücük kemiğinin dış üçte birlik kısmında deformasyon gözleniyor. Ayrıca hafif bir deri altı kanaması var. Palpasyonda patolojik hareketler belirlenir, oskültasyonda kemik parçalarının krepitasyon sesleri duyulur "Hasta ağrı nedeniyle kolunu abdüksiyona getiremez. Sağ kolda içe doğru rotasyon var. Bölgede pratik olarak hareket yok. omuz eklemi".
Yanık açıklaması
Bir yanık üzerine yerel bir durum yazarken aşağıdaki özelliklere dikkat etmeniz gerekir:
- lezyonun lokalizasyonu ve yaygınlığı;
- epidermisin (cildin dış tabakası) pul pul dökülüp dökülmediği;
- Kabuk var mı, hangi karaktere sahip (ıslak veya kuru);
- ten rengi;
- yaralı kenarlar;
- kabarcıklar belli mi, içerikleri nedir;
- yanığın olası yaşı.
Örnek olarak, alt ekstremitedeki termal yanık tanımını veriyoruz: "Ayağın 2/3'ünü kaplayan sağ ayak bileği eklemi bölgesinde ciltte bir yanık görülüyor.yüzey kuru bir kabuk altında. Yara, granülasyonlarla kaplı düzensiz kenarlara sahiptir. Yaradan seröz-pürülan bir sıvı sızıyor."
Yaranın tanımı
Cildin hasar görmesi durumunda yerel bir durum yazarken, aşağıdaki özellikler açıklanır:
- hasar yerelleştirme;
- yaranın şekli ve boyutu;
- kanama var mı;
- Yara kenarlarının durumu;
- yaralanma çevresindeki derinin özellikleri: renkleri, şişmeleri, ağrıları.
Dolayısıyla, bir kesik yaranın lokal durumunun açıklaması şöyle görünebilir: "Sağ omzun üst üçte birlik kısmının arka yüzeyinde bir yara var. İğ gibi düzensiz bir şekle sahip. Uzunluğu 6 cm, genişliği - 0,9 cm Yaranın sağ ucunda paralel olarak düzenlenmiş iki kesi daha vardır. Boyutları sırasıyla 1 ve 1,2 cm'dir. Yaranın derinliği 0,5 cm".
Bir apsenin tanımı
Yumuşak dokuların iki tür pürülan süreci vardır: apse ve balgam. İkincisi, yaygın, yaygın pürülan bir iltihaptır. Belirli bir sınırı yoktur ve daha da yayılma eğilimindedir. Bir apse, sırayla, lokalize bir iltihaptır. Bir kapsül yardımıyla çevre dokulardan çitle çevrilidir.
Bir apsenin lokal durumunu tanımlarken, muayenenin özellikleri (cilt rengi, ödem varlığı) ve palpasyon verileri (ağrı, dokuların yumuşaması, cilt ısısı) belirtilir. Ayrıca boyutunu ve yerini belirttiğinizden emin olun.apse.
Apse tarifi örneği: "Enjeksiyondan sonra kalçanın yumuşak dokularının süpürülmesi durumunda enjeksiyon bölgesinde deride kızarıklık ve şişlik görülür. merkezi palpasyonla belirlenir. Üzerindeki derinin ısısı yükselir. Deri ödemlidir."
Anjiyoödem açıklaması
Quincke ödemi, vücut belirli maddelere aşırı duyarlı olduğunda ortaya çıkan akut bir alerjik reaksiyondur. Bu durum aniden ortaya çıkar ve hemen tedavi edilmezse ölümcül olabilir.
Quincke ödemindeki yerel durum, cilt, deri altı yağ ve mukoza zarlarının şişmesi ile karakterizedir. En sık vücudun şu bölgelerinde görülür:
- dudaklar;
- alın;
- yanaklar;
- göz kapakları;
- skrotum;
- fırçalar;
- ayakların arkası.
Larenkste şişlik varsa hasta ses kısıklığından, öksürükten endişe eder. Yutma ihlali ve nefes almada zorluk var. Gastrointestinal sistem ödemi ile hasta mide bulantısı, kusma, bağırsaklarda kolikten şikayet eder.
Genellikle, öğrenci vaka öyküleri gırtlak şişmesini tanımlar. En sık meydana gelir ve acil müdahale gerektirir.
Sonuç
Bir tıp fakültesi veya enstitüsünün her öğrencisi yerel durumu doğru yazabilmelidir. Süreçten etkilenmeyen organların nesnel durumunu tanımlarken, bir şey kaçırılabilirse, bu durumda her şey mümkün olduğunca ayrıntılı olarak açıklanmalıdır. ne kadar iyidoktor patolojik sürecin gelişim yerini karakterize edecek, daha fazla tanı ve tedaviye bağlı. Hastalığın zaman içinde izlenmesi için de önemlidir.
